Forschungsstand: Überblick und zentrale Befunde

Psychoanalytische und psychodynamische Psychotherapieverfahren (im Folgenden zusammengefasst als PDT – psychodynamic therapy) gelten heute als wirksame, evidenzbasierte Behandlungen für viele psychische Störungen (Shedler, 2010). Nachdem lange der Vorwurf bestand, es mangele an empirischer Evidenz, hat sich das Bild in den letzten 15 Jahren deutlich gewandelt (Driessen et al., 2010). Aktuelle Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen zeigen konsistent, dass psychodynamische Therapien zu signifikanten Verbesserungen führen – vergleichbar mit anderen etablierten Therapieansätzen wie der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) (Keefe et al., 2014; Munder et al., 2018). Dabei halten die erzielten Veränderungen oft langfristig an und können sich nach Behandlungsende noch vertiefen (Shedler, 2010). Die Forschung belegt zudem, dass PDT breit wirksam ist: Nicht nur Symptome werden reduziert, sondern oft kommt es auch zu Verbesserungen im Funktionsniveau, in zwischenmenschlichen Beziehungen und – in geringerem Ausmaß – in Persönlichkeitsstrukturen (de Maat et al., 2009). Insgesamt lässt sich festhalten, dass die Wahrnehmung von PDT als „unwirksam“ heute nicht mehr mit der Datenlage übereinstimmt. Im Folgenden werden zentrale Evidenzquellen – von Umbrella-Reviews über Meta-Analysen bis zu Langzeitstudien – sowie Leitlinien und forschungsmethodische Besonderheiten dargestellt, um ein umfassendes Bild der Wirksamkeit psychoanalytisch orientierter Therapien zu zeichnen.

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Umbrella-Reviews und systematische Übersichtsarbeiten

In den letzten Jahren wurden Umbrella-Reviews (d. h. Übersichtsarbeiten über bereits vorliegende Meta-Analysen) durchgeführt, um den Gesamtstand der Evidenz zu bewerten. Ein prominentes Beispiel ist eine 2023 veröffentlichte Umbrella-Review von Leichsenring und Kollegen (Leichsenring, Steinert, & Luyten, 2023). Darin wurden aktuelle Meta-Analysen zu psychodynamischen Therapien bei häufigen psychischen Erkrankungen (Depression, Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen, somatoforme Störungen) ausgewertet. Die Ergebnisse sind eindeutig: PDT erwies sich als empirisch unterstützte, evidenzbasierte Psychotherapie für diese Störungsbereiche (Leichsenring et al., 2023). In depressiven und somatoformen Störungen gibt es Evidenz von hoher Qualität, in Angst- und Persönlichkeitsstörungen moderater Qualität, dass PDT kontrollierten Bedingungen (z. B. Wartelisten, Treatment-as-usual oder Placebo) überlegen ist – und zwar mit klinisch bedeutsamen Effektstärken (Leichsenring et al., 2023). Ebenso wichtig: Die Qualität der Evidenz legt nahe, dass psychodynamische Therapien gleich wirksam sind wie andere aktive Therapien (z. B. KVT) bei diesen Störungen (Leichsenring et al., 2023). Diese Umbrella-Review erfüllte strenge methodische Kriterien des Evidenznachweises (u. a. Bewertung von Verzerrungsrisiken und Publikationsbias nach GRADE) und kommt zu dem Schluss, dass eine „starke Empfehlung“ für PDT bei den genannten Störungsbildern gerechtfertigt ist (Leichsenring et al., 2023). Kurz gesagt: Psychodynamische Therapie „stellt eine evidenzbasierte Psychotherapie dar“, so die Autoren, was klinisch bedeutsam sei, da bekanntlich „kein einzelner Ansatz für alle Patienten passt“ .

Bereits 2015 hatte eine systematische Übersichtsarbeit in Lancet Psychiatry – betitelt „Psychodynamic therapy meets evidence-based medicine“ – 64 RCTs zu PDT ausgewertet und festgestellt, dass es eine breite Evidenzbasis gibt (Leichsenring, Abbass, Luyten, Hilsenroth, & Leweke, 2015). Gut kontrollierte Studien zeigten damals schon keinesubstantiellen Wirksamkeitsunterschiede zwischen PDT und etablierten Behandlungen; dies wurde durch Meta-Analysen untermauert, die PDT als ebenso effektiv wie andere empirisch gestützte Therapien bestätigten. Die Autoren betonten allerdings auch, dass für bestimmte Diagnosen (z. B. Zwangsstörungen) noch mehr Forschung nötig sei. Ein häufig zitierter Überblick stammt von Leichsenring et al. (2015), provokativ betitelt „Bambi’s alive and kicking“, der ein Update zum empirischen Status der PDT gab. Auch dort wurde – ähnlich wie in der neueren Umbrella-Review – die Wirksamkeit der psychodynamischen Psychotherapie über verschiedene Störungen hinweg betont und gegen die Vorstellung argumentiert, PDT sei veraltet oder unwirksam. Zudem liegt seit 2014 eine umfassende Cochrane-Übersichtsarbeit vor (Abbass, Hancock, Henderson, & Kisely, 2014). Diese konzentrierte sich auf Kurzzeit-Psychodynamische Psychotherapien (STPP) bei Erwachsenen mit unterschiedlichen häufigen psychischen Störungen. In die Analyse flossen 33 randomisierte kontrollierte Studien mit 2.173 Patienten ein (Abbass et al., 2014). Die Cochrane-Review fand, dass STPP im Vergleich zu Warteliste bzw. behandlungsüblicher Versorgung deutlich überlegen war, und zwar sowohl kurz- (bis 3 Monate) als auch mittel- (3–6 Monate) fristig. Interessanterweise nahmen die therapeutischen Gewinne langfristig tendenziell noch zu – viele Effekte waren bei längeren Follow-ups größer als direkt nach Therapie (Abbass et al., 2014). Allerdings waren nicht alle Vorteile im Langzeitverlauf statistisch signifikant und es bestand eine gewisse Heterogenität zwischen den Studien, weshalb die Autoren zur vorsichtigen Interpretation mahnten (Abbass et al., 2014). Insgesamt lautete das Fazit der Cochrane-Autoren, dass STPP „weitere vielversprechende Befunde“ für eine breite Anwendbarkeit erbringt, mit kleinen bis großen Verbesserungen für verschiedene Patientengruppen. Zugleich wurde auf methodische Grenzen hingewiesen (z. B. Variation in Behandlungsqualität, teils limitierte Daten) und der Bedarf an größeren, qualitativ hochwertigen RCTs mit klar definierten Diagnosen betont.

Die Wirksamkeit psychoanalytisch orientierter Therapien ist also empirisch gut belegt. PDT führt bei depressiven, Angst-, Persönlichkeits- und somatoformen Störungen zu signifikanten Verbesserungen gegenüber Kontrollbedingungen (Leichsenring et al., 2023). Gleichzeitig spricht die Gesamtevidenz dafür, dass psychodynamische Verfahren in der Größenordnung ihrer Effekte mit anderen evidenzbasierten Psychotherapien gleichziehen (Munder et al., 2018). Einschränkungen gibt es in einigen spezifischen Bereichen (z. B. weniger RCTs für bestimmte Diagnosen, methodische Schwächen einzelner Studien), doch diese betreffen alle Psychotherapieverfahren ähnlich und stellen kein exklusives Problem der PDT dar. Wichtig ist, dass neuere Evidenzmodelle auch sozial-emotionale Funktionsgewinne und Nachhaltigkeit berücksichtigen – Bereiche, in denen psychodynamische Therapien punkten können. So wurde etwa gezeigt, dass PDT nicht nur Symptome lindert, sondern auch Funktionsniveau und Mechanismen der Veränderung (z. B. Emotionsverarbeitung, interpersonelle Muster) positiv beeinflusst (Shedler, 2010; Keefe et al., 2014). Insgesamt untermauern diese Übersichtsarbeiten den Status der PDT als wissenschaftlich fundiertes Verfahren.

Meta-Analysen: Effektstärken und Vergleichbarkeit

Mehrere einflussreiche Meta-Analysen der letzten 10–15 Jahre haben die Wirksamkeit der psychoanalytischen/psychodynamischen Therapie quantifiziert. Ein zentraler Befund dabei: Die Effektstärken von PDT liegen im gleichen Bereich wie die anderer Therapien und häufig lassen sich anhaltende oder sogar zunehmende Effekte beobachten. Jonathan Shedlers (2010) Übersicht in American Psychologist fasste die damalige Evidenz prägnant zusammen: „Empirical evidence supports the efficacy of psychodynamic therapy. Effect sizes for psychodynamic therapy are as large as those of other therapies labeled as ‘empirically supported’. Zudem behalten Patienten ihre Fortschritte bei und verbessern sich nach Therapieende oft weiter.“. Shedler berichtete, basierend auf aggregierten Daten, eine typische Effektstärke von etwa 0,6–0,7 für die Symptomreduktion durch PDT im Vergleich zu unbehandelten Kontrollen. Diese Größenordnung entspricht mittleren bis größeren Effekten, ähnlich denen, die z. B. für KVT gefunden werden. Besonders hervorzuheben ist sein Befund, dass die Gewinne nach Ende der Therapie andauern oder sogar zunehmen – eine langfristige Nachreifung. Shedler argumentierte, dass die Vorstellung eines Mangels an Evidenz für Psychodynamik auf einer selektiven Dissemination von Forschungsergebnissen beruhe und nicht auf den Daten. Seine Arbeit gilt als wichtiger Wendepunkt, da sie das Bewusstsein schärfte, dass PDT empirisch konkurrenzfähig ist.

Beachtenswert sind auch Netzwerk-Meta-Analysen, welche mehrere Therapieformen simultan vergleichen. Eine große Analyse von Barth et al. (2013) wertete 198 Studien mit über 15.000 depressiven Patienten aus und verglich sieben Psychotherapieverfahren (darunter KVT, interpersonelle Therapie, Psychodynamische Therapie, lösungsfokussierte Therapie etc. Jede der untersuchten Therapien war signifikant besser als Warten (Effektstärken d = 0,62 bis 0,92 gegenüber Warteliste) – also moderate bis große Effekte . Die Unterschiede zwischen den Therapieverfahren untereinander waren hingegen minimal: Im Durchschnitt variierten die Effekte zwischen den Methoden nur um d = 0,01 bis 0,30 – also klinisch unbedeutende Differenzen. Keine Therapiekombination (mit Ausnahme IPT vs. supportive Therapie) zeigte einen eindeutigen Vorteil einer Methode . Im Klartext: Alle etablierten Psychotherapien halfen Patienten in ähnlichem Ausmaß. Die Autoren formulierten daher: “Our results are consistent with the notion that different psychotherapeutic interventions for depression have comparable benefits.” Gleichzeitig wurde angemerkt, dass die Robustheit der Evidenz zwischen den Therapien variiert – für einige (z. B. KVT, IPT) lagen mehr große Studien vor, während für andere (z. B. längerfristige psychoanalytische Therapien) weniger sehr große RCTs verfügbar seien. Dies spiegelt eher unterschiedliche Forschungsinvestitionen als tatsächliche Wirksamkeitsunterschiede wider. Insgesamt stützt auch diese Netzwerk-Analyse die Dodo-Vogel-These, dass “alle haben gewonnen und jeder bekommt einen Preis”, sofern die Therapien bona fide sind.

Psychodynamische Therapien zeigen gegenüber unbehandelten oder minimal behandelten Kontrollen konsistent mittlere bis große Effektstärken (d ~0,6–0,9) in der Symptomminderung. Diese Verbesserungen sind vergleichbar mit jenen anderer evidenzbasierter Therapien (CBT, IPT etc.), zwischen denen im Durchschnitt keine signifikanten Wirksamkeitsunterschiede bestehen. Wo kleine Differenzen gefunden wurden (z. B. minimal bessere Akutwirkung der Vergleichstherapie), gleichen sich diese meist über Follow-up-Zeiträume aus. Wichtig ist aber auch: Meta-Analysen können durch Faktoren wie Studienqualität, Allegianz und Publikationsbias beeinflusst sein. Einige frühere Meta-Analysen – meist von Vertreter*innen konkurrierender Schulen – hatten versucht, PDT als unterlegen darzustellen (z. B. Hofmann, 2012). Allerdings haben neuere, methodisch strengere Arbeiten diese Befunde relativiert (Kivlighan et al, 2015). The enduring effects of psychodynamic treatments vis-à-vis alternative treatments: A multilevel longitudinal meta-analysis. Clinical Psychology Review, 40, 1-14. —) . Beispielsweise zeigte eine Meta-Analyse unter Beteiligung von Forschern beider “Lager” (Munder et al., 2018) mittels formaler Äquivalenztests, dass psychodynamische Therapie und KVT tatsächlich als äquivalentgelten können, wenn strenge Kriterien angelegt und Allegianz-Einflüsse kontrolliert werden. In 23 RCTs mit 2751 Patienten zeigte sich statistische Äquivalenz im primären Outcome (Symptomzielwert) sowohl zum Therapieende (Effektgrößen-Differenz g = -0,15) als auch bei Follow-up (g = -0,05), jeweils innerhalb des vorab definierten Äquivalenzbereichs (— Steinert, C., Munder, T., Rabung, S., Hoyer, J., & Leichsenring, F. (2017). Psychodynamic therapy: as efficacious as other empirically supported treatments? A meta-analysis testing equivalence of outcomes. American Journal of Psychiatry, 174(10), 943-953. — ). Damit wurde formal untermauert, was in anderen Meta-Analysen bereits ersichtlich war – nämlich dass PDT ebenso wirksam ist wie die als „Goldstandard“ betrachteten Behandlungsansätze. Dieser Befund ist insofern bedeutsam, als er unter strenger Berücksichtigung von Studienqualität und Forscher-Allianzen erzielt wurde (die Autoren sprachen von einer “adversarial collaboration”zwischen Psychodynamik- und CBT-Vertretern).

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Langzeitstudien und nachhaltige Therapieeffekte

Ein besonderes Kennzeichen psychoanalytisch orientierter Therapien ist ihr Anspruch auf tiefgreifende und dauerhafte Veränderungen, insbesondere bei lang andauernden oder hochfrequenten Formaten (z. B. psychoanalytische Langzeittherapie oder Psychoanalyse mit mehreren Sitzungen pro Woche). Daher kommt Langzeitstudien und prospektiven Verlaufsuntersuchungen eine große Bedeutung zu, um die Nachhaltigkeit und Reichweite der Behandlungseffekte abzubilden. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Wirkung von psychodynamischen Therapien mit der Zeit nicht abnimmt, sondern eher zunimmt. In der Cochrane-Review (Abbass et al., 2014) wurde bereits beobachtet, dass Kurzzeit-PDT oft einen Delayed Effect zeigt – manche Resultate waren im Langzeit-Follow-up stärker ausgeprägt als direkt nach Therapie . Auch Shedler (2010) betonte, dass Patienten nach Ende einer psychodynamischen Therapie häufig weiter verbesserten anstatt zu stagnieren oder rückfällig zu werden. Dieses Phänomen wird manchmal als „Nachreifung“  in der Nachbehandlungsphase interpretiert: Patienten internalisieren im Therapieverlauf gelernte Einsichten und setzen Entwicklungsprozesse fort, die über die formale Therapiezeit hinausreichen.

Längerfristige psychoanalytische Therapien (LTPP – long-term psychoanalytic/psychodynamic psychotherapy), die sich über Jahre erstrecken, wurden ebenfalls evaluiert. Eine systematische Übersichtsarbeit von de Maat et al. (2009) aggregierte 27 Studien (>5000 Patienten) zu längerfristigen analytischen Therapien. Hier wurden teils auch unkontrollierte oder naturalistische Studien einbezogen, um ein breites Bild zu erhalten. Die Ergebnisse zeigten große durchschnittliche Effekte: zum Therapieende betrug die mittlere Effektstärke ~0,78, beim spätesten Follow-up sogar ~0,94. Das heißt, Patienten zeigten im Schnitt fast eine Standardabweichung Verbesserung über die Behandlungsdauer und waren langfristig sogar noch besser gestellt. Bei genauerer Betrachtung unterschied de Maat zwischen Symptomreduktion und Persönlichkeitsänderung: Die Symptomverbesserung war deutlich ausgeprägt (ES ~1,0), während Persönlichkeitsveränderungen erwartungsgemäß kleiner ausfielen (ES ~0,5). Ähnliche Größenordnungen ergaben sich für klassische Psychoanalysen (hochfrequente Therapien): Hier sogar ES ~1,18 im Follow-up für Symptome, was auf sehr substanzielle Verbesserungen hindeutet. Die Erfolgsraten (Anteil der Patienten, die als gebessert/erholt galten) lagen je nach Kriterium bei ~55–70 % . Diese Zahlen sind beeindruckend – allerdings muss man anmerken, dass viele dieser Studien kein Kontrollgruppen-Design hatten. De Maat et al. relativierten daher 2013 in einer ausführlichen Meta-Analyse (Harvard Review of Psychiatry), dass zwar “substantial pre/post change” bei komplexen Störungen durch Psychoanalyse nachweisbar sei, jedoch die definitive Wirksamkeit mangels randomisierter Vergleiche noch empirisch untermauert werden müsse . Sie forderten mehr kontrollierte Forschung speziell zur klassischen Psychoanalyse. Nichtsdestotrotz stützen auch natürliche Verlaufsstudien die Annahme, dass lange, intensive psychodynamische Behandlungen tiefgreifende Veränderungen bewirken können – insbesondere bei Patient*innen mit chronischen oder komplexen Problematiken, für die kürzere Therapien eventuell nicht ausreichen.

Einige wichtige prospektive Langzeitstudien seien exemplarisch erwähnt:

1. Die Helsinki Psychotherapy Study (Knekt et al., 2008) war eine große randomisierte Studie in Finnland, die kurze vs. lange Psychotherapieformen verglich. Über 300 Patienten mit Depressionen und Angststörungen wurden randomisiert auf Kurzzeit-PDT (ca. 20 Sitzungen), lösungsfokussierte Kurztherapie oder Langzeit-PDT (ca. 2 Jahre). Die Auswertung nach 3 Jahren zeigte, dass alle Gruppen deutliche Symptomreduktionen erzielten (z. B. ~51 % Reduktion im BDI-Depressionsscore). Interessanterweise war kurzfristig die Kurzzeittherapie effektiver im Symptomrückgang als die Langzeittherapie, die ja noch im Gange war. Erst über die Zeit holten die Langzeit-PDT-Patienten auf. Nach 3 Jahren war das Bild ausgeglichen, teils zeigten sich in bestimmten Bereichen bei der längeren Therapie nachhaltigere Effekte. Knekt et al. folgerten, dass Kurztherapien rascher wirken, längerfristige Therapien aber zu anhaltenderen Veränderungen führen können. In der Tat deuten spätere Auswertungen (5- und 10-Jahres-Follow-ups) darauf hin, dass Patienten mit höherer Problemkomplexität vom Langzeitansatz besonders profitieren – sie zeigten in einigen Parametern später bessere Outcomes als die Kurztherapie-Gruppe. Diese Studie liefert damit Evidenz, dass psychoanalytische Langzeittherapie ihre Stärken vor allem im längerfristigen Verlauf ausspielt, während Kurzzeit-PDT schnelle Effekte bringt.
2. Die Tavistock Adult Depression Study (Fonagy et al 2015) untersuchte eine 18-monatige psychoanalytische Psychotherapie(wöchentlich) bei chronisch depressiven Patienten im Vergleich zu Behandlung üblich/Medikation. Nach Ende der Behandlung waren die Unterschiede noch moderat, aber bei 2-Jahres-Follow-up zeigten die psychoanalytisch Behandelten signifikant höhere Remissionsraten als die Kontrollgruppe. Dies unterstreicht den Nutzen einer längeren Nachbeobachtung: Die tiefgreifende Bearbeitung in der langen Therapie schlug sich verzögert in Symptombesserung nieder, während kurzfristig evtl. Pharmakotherapie ähnliches leistete. Diese Studie gilt als wichtiger Beleg dafür, dass selbst bei chronischen Verläufen eine psychoanalytische Therapie Veränderung bewirken kann, wo andere Ansätze oft unzureichend sind.
3. Die Münchner Psychotherapie-Studie (Huber et al., 1997) und die Berliner Psychotherapie-Studie untersuchten in den 1990er/2000er Jahren vergleichend psychoanalytische und verhaltenstherapeutische Langzeitbehandlungen. In München wurden z. B. über 100 Patienten mit neurotischen Störungen randomisiert einer Psychoanalyse (3×/Woche, >2 Jahre) oder einer Verhaltenstherapie (>1 Jahr) zugewiesen. Beide Gruppenverbesserten sich deutlich, wobei es Unterschiede im Verlauf gab: Die VT-Gruppe profitierte früher auf Symptomskalen, die PA-Gruppe zeigte dafür bei Katamnesen weitergehende strukturelle Verbesserungen (z. B. im interpersonellen Bereich). Ähnliche Ergebnisse ergab die Berliner Studie für Anhedonie und Selbstwert. Zwar wurden diese Studien nicht alle in hochrangigen Journalen publiziert, aber sie flossen in die Bewertungsgremien in Deutschland ein und stützen die Langzeitwirksamkeit psychoanalytischer Ansätze.
4. Naturalistische Verlaufsstudien: Die Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV) führte in den 2000ern eine große praxisnahe Studie durch, in der Behandlungsfälle aus ambulanten Praxen (Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte PT) prospektiv dokumentiert wurden (Leuzinger-Bohleber et al., 2001). Ergebnisse zeigten signifikante Verbesserungen in Symptombelastung und Objektbeziehungsmustern, die über Jahre stabil blieben. Auch deutsche Reha-Kliniken (z. B. Heiligenfeld) berichten in Outcome-Studien, dass psychoanalytisch orientierte stationäre Therapien bei Persönlichkeitsstörungen und chronischen Depressionen nachhaltige Effekte bis 3 Jahre nach Entlassung zeigen (z. B. weniger Klinikeinweisungen, höhere Erwerbsfähigkeit).

Insgesamt belegen Langzeitstudien, dass psychoanalytische Therapien nicht nur kurzfristig helfen, sondern tiefergehende Veränderungen bewirken können, die sich oft erst im längeren Verlauf voll entfalten. Gerade bei komplexen, chronischen Problemen (die oft mit Persönlichkeitsfaktoren zusammenhängen) scheint ein längeres psychodynamisches Arbeiten sinnvoll, um stabile Verbesserungen zu erreichen – was etliche 3- bis 5-Jahres-Follow-ups bestätigen. Gleichzeitig muss man anerkennen, dass solche Studien methodisch anspruchsvoll und teuer sind; viele haben kleinere Stichproben oder kein Randomisierungsdesign, was streng genommen die Evidenzstufe mindert . Dennoch ergibt sich ein konsistentes Bild: Langzeit-PDT führt zu robusten, anhaltenden Outcomes (z. B. weniger Rückfälle, reduzierter Medikamentenbedarf, verbesserte Lebensqualität) Jahre nach Therapieende. Einige Untersuchungen zeigen sogar gesundheitsökonomische Vorteile solcher intensiven Therapien (z. B. weniger Krankschreibungstage, geringere Inanspruchnahme somatischer Medizin) – dazu unten mehr.

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Vergleich mit anderen Therapieverfahren: „Dodo-Bird“-These und Differenzen

Ein zentraler Aspekt der Diskussion um die Wirksamkeit ist der Vergleich psychoanalytischer Verfahren mit anderen Psychotherapieschulen, insbesondere KVT, aber auch humanistischen Ansätzen. Historisch gab es hier viel Kontroverse („Schulenstreit“), doch die empirische Forschung zeichnet ein eher versöhnliches Bild: Alle evidenzbasierten Verfahrenscheinen ungefähr gleich wirksam, mit meist keinen oder nur kleinen Unterschieden in den Effekten (Keefe et al. 2014). Die bereits genannten Meta-Analysen untermauern dies. Für Depressionen ergab sich nur ein geringer Vorteil anderer Therapien zum Post-Messzeitpunkt (d ≈ 0,3), der aber nach einigen Monaten verschwand. Für Angststörungen waren PDT und KVT praktisch identisch wirksam (Unterschied g ≈ 0.0). Im Allgemeinen bestätigt die große Netzwerk-Analyse von Barth et al. (2013) sehr deutlich die „Dodo-Bird-Verdict“: Unterschiede zwischen KVT, psychodynamischer Therapie, interpersoneller Therapie, problem-solving und anderen modernen Methoden sind statistisch nicht signifikant oder klinisch trivial (Barth et al., 2016). Die einzige signifikante Differenz dort war, dass Interpersonelle Therapie etwas besser abschnitt als rein supportive Therapie (d = -0,30) – letzteres ist plausibel, da supportive Therapie in Studien oft als kontrollähnliche Bedingung dient. Aber kein Unterschied zwischen z. B. psychodynamisch und kognitiv orientierten Verfahren erreichte eine bedeutsame Größe .

In der klinischen Praxis zeigt sich ebenfalls eine Angleichung: Viele Therapeuten integrieren Techniken verschiedener Schulen, und die Therapeutenvariable sowie Allianz tragen viel zum Outcome bei. So argumentieren manche Forscher, die Debatte „welche Schule ist besser“ verkenne, dass gemeinsame Wirkfaktoren (Empathie, Struktur, Beziehung, Hoffnung etc.) den Hauptteil des Erfolges ausmachen. Psychodynamiker betonen allerdings, dass gewisse tiefergehende Veränderungen (z. B. Persönlichkeitsänderungen) eher durch ihre Methode erreicht werden könnten, wohingegen Verhaltenstherapeuten auf die breitere empirische Absicherung ihrer Tools verweisen. Die Datenlage gibt aber keinemLager einen klaren Sieg.

Direkte Vergleiche in RCTs: Es gibt einige hochwertige Einzelstudien, die PDT und KVT direkt verglichen haben. Beispielhaft sei die Studie von Leichsenring et al. (2009) bei Panikstörung genannt: Hier zeigte die psychodynamische Therapie vergleichbare Besserungsraten wie die KVT; zu Behandlungsende war KVT etwas schneller im Reduzieren der Paniksymptome, aber bei Follow-up bestanden keine Unterschiede mehr. Eine neuere deutsche Studie (2017, Studie „LAC Depression“ von Leichsenring) verglich eine längere psychodynamische Therapie (18 Monate) mit KVT (8 Monate) bei chronisch depressiven Patienten: Am Therapieende war KVT im primären Outcome leicht überlegen, doch ein Jahr nach Abschluss gab es keine signifikanten Unterschiede, beide Gruppen hatten ähnlich profitiert – wobei nur die psychodynamische Gruppe eine weitere Verbesserung im Folgejahr zeigte, was auf eine Nachwirkungs-Dynamik hindeutet.

Allegiance-Effekte: Ein wichtiger methodischer Faktor bei Vergleichsstudien ist die Forscher-Allianz. Wenn Studien von einem enthusiastischen Vertreter der einen Schule durchgeführt werden, schneidet diese oft besser ab – ein gut dokumentierter Bias (Steinert et al., 2017). Eine Meta-Analyse von Munder et al. (2011) zeigte, dass bis zu 70 % der Varianz von Unterschiedseffekten zwischen Therapien durch Therapeuten-/Allegiance-Bias erklärbar sind. Neuere Studien versuchen dem entgegenzuwirken, z. B. durch multi-zentrische Teams aus unterschiedlichen Schulen (siehe Äquivalenz-Studie 2018 mit adversarial collaboration;. Wenn man solche Bias kontrolliert, zeigt sich eben meist Äquivalenz.

Humanistische Verfahren (Gesprächstherapie, Gestalt etc.) wurden in großen Metaanalysen seltener einzeln ausgewertet, sind aber oft in der Gruppe „others“ enthalten. Die Daten deuten darauf hin, dass klientenzentrierte Gesprächstherapie oder supportive Counseling etwas schwächere Effekte haben könnten als strukturiertere Ansätze wie PDT, KVT oder IPT – z. B. zeigte Barth et al. einen kleinen Vorteil von IPT gegenüber reiner Unterstützungstherapie (Barth et al., 2013). Dennoch sind auch humanistische Ansätze wirksam gegenüber keiner Behandlung. In der Praxis werden diese Ansätze heute häufiger integriert (z. B. Emotionsfokussierung) statt rein klassisch angewendet.

Insgesamt kann man sagen, dass PDT sich im Wettbewerbsvergleich nicht verstecken muss: Die meisten evidenzbasierten Verfahren bewegen sich in einem ähnlichen Wirksamkeitsband. Wo Unterschiede existieren, sind sie klein im Vergleich zu dem gemeinsamen Unterschied Therapie vs. keine Therapie, der eindeutig zugunsten von Therapie ausfällt. Diese Erkenntnis spiegelt sich auch in vermehrten Integrationsbestrebungen wider – z. B. dem Bemühen, transdiagnostische Faktoren oder gemeinsam genutzte Techniken herauszustellen. So wurde beispielsweise von psychodynamischer Seite ein “unified protocol” für emotionale Störungen entwickelt, das an CBT-Transdiagnostika angelehnt ist, während CBT-Therapeuten die Bedeutung von Schema, Bindung und Emotion (klassische PDT-Domänen) stärker anerkennen. Schließlich sei erwähnt, dass es spezielle Indikationsbereiche gibt, in denen bestimmte Verfahren favorisiert werden (z. B. Exposition bei Phobien, Mentalisierungsbasierte Therapie bei Borderline), doch selbst dort existieren alternativ psychodynamische Ansätze (z. B. MBT oder TFP). Diese Differenzierungen nach Störungsprofilgehen jedoch über die Frage der allgemeinen Wirksamkeit hinaus.

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Leitlinien: Nationale und internationale Empfehlungen

Die heutige Evidenz spiegelt sich auch in den Behandlungsempfehlungen einschlägiger Leitlinien wider. Nationale und internationale Leitlinien bestätigen, dass psychoanalytisch fundierte Verfahren einen festen Platz im Versorgungskanon haben und für verschiedene Störungen empfohlen werden.

• Deutschland (AWMF S3-Leitlinien/DGPPN): In den deutschsprachigen S3-Leitlinien werden psychodynamische Therapien gleichberechtigt neben KVT genannt. Beispielsweise hält die Nationale Versorgungsleitlinie Depression fest: “Es gibt empirische Evidenz, dass Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie [KVT], interpersonelle Therapie [IPT] und psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie) wirksam ist” (Leitlinien.de). Entsprechend wird bei leichten bis mittelschweren Episoden eine dieser Therapien als First-Line empfohlen (je nach Patientenpräferenz) und bei schweren Verläufen eine Kombination mit Pharmakotherapie (Leitlinien.de). Die S3-Leitlinie Angst (2014) empfiehlt KVT und PDT für Panikstörung und soziale Phobie, die S3-Leitlinie Persönlichkeitsstörungen (2019) nennt TFP, MBT und DBT als Kernansätze. Somit sind deutsche Leitlinien schuleübergreifend. Darüber hinaus hat der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) PDT schon Ende der 1990er als “wissenschaftlich anerkannt” für mehrere Störungsbereiche zertifiziert – eine Grundlage dafür, dass PDT in der Regelversorgung von den Kassen übernommen wird.
• USA – APA und andere: In den USA geben Institutionen wie die American Psychiatric Association (APA) klinische Praxisleitlinien für einzelne Störungen heraus. Die APA-Leitlinie zur Major Depression (2010, Update in Arbeit) erwähnt neben Pharmakotherapie ausdrücklich Kurzzeit-Psychodynamische Psychotherapie als empirisch gestützte Option. Die American Psychological Association (2019) führt PDT in ihren Depressions-Leitlinien als empfohlene Methode unter den evidenzbasierten Verfahren für Erwachsene. Auch in der Division 12-Liste der APA gelten mittlerweile verschiedene psychodynamische Therapien als empirically supported treatments(z. B. IPT für Depression, MBT für Borderline).
• UK – NICE: Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) war lange stark KVT-orientiert. In neueren Versionen seiner Leitlinien ist STPP (Short-Term Psychodynamic Psychotherapy) jedoch als eine von mehreren empfohlenen Psychotherapie-Interventionen für Depression aufgeführt (NICE, 2022; PubMed). Obwohl NICE aus Kosten-Nutzen-Sicht häufig KVT priorisiert, ist es bedeutsam, dass PDT-Ansätze überhaupt Einzug gefunden haben. Für schwere Depression nennt NICE STPP als Zusatzoption bei chronischen Verläufen oder Therapieresistenz. Andere NICE-Leitlinien (z. B. zu Borderline, Essstörungen) berücksichtigen MBT, TFP oder fokale psychodynamische Therapie.
• Andere internationale Leitlinien (z. B. Kanada, Australien) schließen PDT mittlerweile in ihren Empfehlungen mit ein. Die WHO (Mental Health Action Plan) sieht psychodynamische Psychotherapie als etablierten Ansatz, sofern genügend qualifizierte Therapeuten vorhanden sind.

Fachliche Leitlinien weltweit haben psychoanalytische/psychodynamische Therapien als wirksame Behandlungsoption anerkannt. In den meisten Leitlinien werden sie zumindest als gleichwertige Alternative zu anderen Verfahren aufgeführt. In Deutschland besteht durch die duale Versorgung (Tiefenpsychologie & Verhaltenstherapie) bereits seit Langem ein pluralistisches Angebot, während Länder mit vorwiegend KVT-basierter Versorgung (z. B. Großbritannien) PDT erst in jüngerer Zeit integrieren.

Hier die Zusammenstellung

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Historisch-politischer Kontext der Psychotherapieforschung

Die Diskussion um die Wirksamkeit psychoanalytischer Therapie ist eng mit historischen und politischenEntwicklungen verknüpft. In der Mitte des 20. Jahrhunderts dominierte Psychoanalyse die Psychotherapie, jedoch ohneformale Wirksamkeitsstudien. Behavioristen und KVT-Vertreter setzten in den 1960er/70er Jahren auf manualisierte Kurzzeitverfahren, die sich gut in RCTs überprüfen ließen. Dadurch entstand ein Forschungsgefälle zulasten der Psychodynamik (Shedler, 2010).

In den USA führte dies in den 1990ern zu Listen “empirically supported treatments” (APA), auf denen PDT kaum auftauchte. In Großbritannien (NHS, IAPT) wurde KVT forciert, teilweise aus der Annahme, diese sei die einzigeempirisch abgesicherte Methode. Forschungsförderung floss überproportional in KVT-Studien, was die Datengrundlage für PDT weiter benachteiligte. In Deutschland hingegen wurde psychoanalytische Therapie durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie bereits Ende der 1990er als wirksam anerkannt, weshalb sie in die Regelversorgung gelangte. Dennoch standen sich auch hier Behavioristen und Analytiker teils ideologisch gegenüber.

Ab den 2000er Jahren intensivierten psychoanalytische Institute ihre Bemühungen, RCTs und Meta-Analysendurchzuführen, manualisierte Kurzzeitformen (z. B. Supportive-Expressive Therapy) zu testen und Outcome-Forschung in eigenen Ambulanzen voranzutreiben (Leichsenring & Rabung, 2008; Abbass, Town, Shedler u. a.). Dadurch entstanden mehrere Publikationen, die PDT als empirisch konkurrenzfähig darstellten. Auch methodische Standards (Manuale, OPD-Diagnostik, Adhärenzskalen etc.) wurden adaptiert, um psychodynamische Therapie prüfbar zu machen (PMC). Das war ein Kulturwandel innerhalb psychoanalytischer Kreise, die vormals skeptisch gegenüber experimentellen Studien waren.

Heute besteht ein Konsens, dass nicht jede lange, unstrukturierte Analyse unüberprüfbar ist; vielmehr lässt sich psychoanalytisches Arbeiten standardisiert und qualitätsgesichert erforschen. Politisch führte dies zu einer Aufwertung der PDT in verschiedenen Ländern. In Deutschland war die Pluralität ohnehin gesichert, in Großbritannien und den USA gewann PDT neu an Akzeptanz (z. B. NICE-Empfehlung für STPP, APA-Leitlinien). Der frühere Schulenstreit tritt zunehmend in den Hintergrund zugunsten einer integrativen Perspektive, bei der sich Verfahren gegenseitig bereichern (z. B. Emotion, Bindung, Beziehung in KVT).

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Methodische Besonderheiten und Forschungslücken

Obwohl die Wirksamkeit nun gut belegt ist, gibt es bei der Messung und Erforschung psychoanalytischer Therapie besondere Aspekte:

1. Messung „tiefgreifender“ Veränderungen: Psychoanalytische Therapien zielen auf unbewusste Konflikte, Beziehungsmuster, Persönlichkeitsstruktur. Symptomfragebögen reichen dafür nicht immer aus. Zwar belegen einige Studien Veränderungen auch in Persönlichkeitsmaßen, doch fallen Effektstärken dort oft kleiner aus als bei akuten Symptomen (PubMed). De Maat (2009) fand z. B. d = 0,54 für Persönlichkeitsveränderung vs. d >1,0 für Symptomrückgang in LTPP (PubMed). Künftig bräuchte es validierte Instrumente für strukturelle und beziehungsorientierte Veränderungen.
2. Unbewusste Prozesse erfassen: Methoden wie projektive Tests (TAT, Rorschach), Traumanalysen oder implizite Verfahren sind in der Forschung rar. Unbewusste Konfliktauflösung bleibt empirisch schwer greifbar. Das ist eine Forschungslücke.
3. Lange Behandlungsdauer: Psychoanalysen erstrecken sich oft über 1–3 Jahre oder länger. RCT-Designs sind teuer und ethisch schwierig (Wartelisten für 2 Jahre?). Daher gibt es wenige randomisiert-kontrollierteLangzeitstudien; stattdessen dominieren quasi-experimentelle oder naturalistische Designs (BMJ Open). Mehr Langzeit-RCTs wären wünschenswert.
4. Manualisierte vs. individualisierte Therapie: Psychoanalytische Verfahren wurden erst relativ spät manualisiert. Mittlerweile existieren z. B. Supportive-Expressive Therapy (Luborsky) oder OPD-basierte Kurzzeittherapie – diese erlauben standardisierte Forschung. Dennoch bleibt eine gewisse Spannung zwischen Flexibilität (ein Wirkfaktor in der Psychoanalyse) und Manualisierung (PMC).
5. Therapeutin-Patientin-Passung: Differentialindikationen (z. B. wer profitiert besonders von PDT?) sind bislang unzureichend geklärt.
6. Allegianz und Blinding: Patienten und Therapeuten lassen sich kaum verblinden. Neue RCTs bemühen sich aber um blinde Rater für Symptome, um Bias zu reduzieren. Allegianz-Effekte der Forscher sind weiterhin ein Thema.
7. Nebenwirkungen und Abbrüche: Psychoanalytische Therapie kann intensiver konfrontieren; dennoch zeigen Studien keine systematisch höheren Abbruchraten als KVT (PubMed). Unerwünschte Wirkungen sind jedoch noch unzureichend erforscht.
8. Kosten-Nutzen-Analyse: Langzeit-PDT ist zunächst teuer, kann aber Folgekosten reduzieren (z. B. weniger Krankenhausaufenthalte). Erste Studien belegen eine Kosteneffektivität, z. B. bei therapieresistenten Depressionen oder Persönlichkeitsstörungen (PMC). NICE berücksichtigt diese Analysen (NICE, 2022), priorisiert jedoch oft KVT aufgrund geringerer Behandlungsdauer.
9. Forschungslücken: Zwangsstörungen, PTSD, Bipolare Störungen oder Schizophrenie sind weniger gut erforscht in PDT-Kontexten. In Kinder- und Jugendpsychotherapie existieren erste Hinweise auf Wirksamkeit, aber deutlich weniger RCTs als in der Erwachsenentherapie. Auch Online-PDT ist noch im Anfangsstadium; erste Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse (g ~0,32 vs. Wartebedingung) (PMC).

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Fazit

Aus heutiger Sicht lässt sich feststellen, dass die allgemeine Wirksamkeit psychoanalytischer und psychodynamischer Psychotherapie wissenschaftlich gut untermauert ist. Zahlreiche Meta-Analysen und Reviews der letzten 15 Jahre kommen übereinstimmend zu dem Schluss, dass psychodynamische Therapien bei häufigen psychischen Erkrankungeneffektiv sind – und zwar nicht nur im Vergleich zu Untätigkeit, sondern auch relativ zu anderen anerkannten Verfahren (PubMed, PMC). Effektstärken liegen im mittleren bis hohen Bereich, viele Patienten profitieren nachhaltig. Langzeituntersuchungen zeigen, dass psychoanalytische Behandlungen oft besonders dauerhafte und umfassendeVeränderungen erzielen, selbst bei komplexen und chronischen Verläufen (PubMed, Solutions-Centre.org).

In der Fachwelt besteht weitgehend Konsens, dass PDT zu den evidenzbasierten Psychotherapien gehört – was sich in Leitlinienempfehlungen in Deutschland (DGPPN, AWMF), den USA (APA) und Großbritannien (NICE) widerspiegelt (Leitlinien.de, PubMed). Kontroversen gibt es höchstens noch in Nuancen: etwa über die optimale Dauer, über Spezifika bei einzelnen Störungen (z. B. bevorzugte Indikation bei bestimmten Patientengruppen) oder über die Interpretation minimaler Wirksamkeitsunterschiede. Forschungslücken bestehen vor allem in Bereichen, die insgesamt wenig untersucht sind, und in der genaueren Erforschung der Wirkmechanismen. Methodisch hat die Outcome-Forschung zur PDT erhebliche Fortschritte gemacht, indem sie Standards der Evidenzbasiertheit erfüllt und zugleich versucht, den Besonderheiten tiefenpsychologischer Prozesse gerecht zu werden.

Es ist anzuerkennen, dass die Messung mancher psychoanalytischer Ziele (etwa unbewusste Konfliktauflösung) immer eine Herausforderung bleiben wird – dennoch liefern Surrogatmaße und indirekte Indikatoren überzeugende Hinweise darauf, dass PDT Veränderungen erzielt, die über Symptombesserung hinausgehen (z. B. in Form verbesserter zwischenmenschlicher Beziehungen, höherer Reflexionsfähigkeit und Selbstakzeptanz). Aus einer übergeordneten Perspektive hat die „evidenzbasierte Wende“ der Psychoanalyse auch Brücken zwischen den Schulen gebaut. Die Erkenntnis, dass alle großen Therapieschulen Nutzen bringen, lenkt den Fokus weg vom „Welche Schule ist überlegen?“ hin zu „Wie können wir für jeden Patienten die passende Hilfe finden?“. Hier kann die Psychoanalyse ihre Stärken (Individualisierung, Tiefgang, Langzeiteffekte) einbringen. Gleichzeitig profitieren psychodynamische Therapien von den hohen methodischen Standards, indem sie fortlaufend evaluiert und verbessert werden – was letztlich den Patienten zugutekommt.

Insgesamt erlaubt die vorhandene Evidenz eine positive Gesamteinschätzung: Psychoanalytische und psychodynamische Psychotherapie wirken – messbar, vergleichbar und nachhaltig. Sie sind ein wichtiger Bestandteileines pluralen psychotherapeutischen Versorgungssystems, der insbesondere für Patientinnen und Patienten mit komplexen oder langwierigen Problemen eine wirksame Option darstellt. Die historische Debatte hat sich somit in eine konstruktive wissenschaftliche Auseinandersetzung verwandelt, in der PDT ein fest etabliertes, validiertes Verfahrenist, das weiter beforscht und verfeinert wird. Weitere Studien – insbesondere zu speziellen Indikationen, optimaler Dauer und Kosten-Nutzen-Aspekten – werden dieses Bild in Zukunft noch präzisieren. Doch schon jetzt kann man sagen: “Bambi is alive and kicking” – die psychoanalytische Therapie lebt und wirkt, zum Nutzen der Patienten, was durch aussagekräftige Quellen mit methodischer Tiefe belegt ist (PMC, PMC).

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